A Simpatectomia

A simpatectomia torácica vem sendo amplamente utilizada para o tratamento da hiperidrose palmar, axilar e facial idiopática.

Existem diversos trabalhos científicos mostrando os resultados da simpatectomia torácica e com grande variação técnica, principalmente em relação aos gânglios seccionados.

Breve Histórico

A simpatectomia torácica endoscópica é praticada desde 1942 por John Hughes. Desde então foram propostas várias mudanças na técnica cirúrgica. Sem dúvida o advento da vídeo-cirurgia foi o que mais contribuiu para o ensino e a segurança do procedimento.

Iniciamos com a técnica video assistida em 1993, atualmente o nosso grupo opera cerca de 200 pessoas ao ano.

Variações Técnicas

Existem diversas maneiras de se realizar a simpatectomia torácica videotoracoscópica.

 

Quanto à técnica anestésica e posicionamento

 

A anestesia mais utilizada é a geral. O uso de tubo orotraqueal de duplo lúmen e o posicionamento na mesa cirúrgica também diferem nos vários grupos. Podemos adotar o decúbito dorsal, lateral ou ventral.

 

Preferimos a anestesia geral por acharmos a mais segura, decúbito dorsal - barriga para cima - posição semi assentada e com incisões na axila e linha submamária.

Utilizo a anestesia geral, decúbito dorsal, duas incisões da axila - veja a foto.

Quanto à forma de interrupção da condução nervosa

 A simpatectomia pode ser realizada com eletrocautério, bisturi harmônico ou com tesouras ou pode ser bloqueado com clips cirúrgicos. O gânglio simpático pode ser ressecado ou os ramos interganglionares podem ser cortados ou clipados.

 

Para se isolar um gânglio, devemos bloquear os ramos interganglionares ascendentes e descendentes. 

Quanto ao nível da clipagem

 

Atualmente não existe um consenso de qual é o melhor nível para bloqueio simpático, todos procuram um equilíbrio entre a eficácia e as complicações. 

Níveis que usualmente utilizo:

 

Existem poucas variações que serão discutidas previamente.

 

     Nível cirúrgico Indicações cirúrgicas:

Nível cirúrgico                           Indicações cirúrgicas:

        T3                                  Hiperidrose crânio-facial

        T4                                     Hiperidrose palmar

     T4 - T5                                 Hiperidrose axilar

Análise crítica de riscos e benefícios

 

Os benefícios da simpatectomia são demonstrados em quase todos os trabalhos publicados na literatura.

 

Complicações da Cirurgia

Dor torácica

A simpatectomia torácica videotoracoscópica apresenta dor pós-operatória de intensidade variável. Ela surge pelos trocartes e pelo pneumotórax. Há compressão dos nervos intercostais contra as costelas. A dor é facilmente controlada analgésicos comuns e antiinflamatórios, o que permite alta hospitalar com 12 a 24 horas. A ocorrência de dor crônica não é comum.

 

Hemotórax - sangramento

A hemorragia pode ocorrer e ser detectada durante a cirurgia, mas não é comum (0,3%). Pequenas artérias e veias cercam a cadeia simpática. A lesão de grandes vasos como a veia cava superior, aorta ou os vasos subclávios bem como lesão cardíaca foram descritos na literatura. Algumas vezes só será percebida no pós-operatório pelo exame clínico e radiológico, eventualmente há necessidade de reoperação.

 

Pneumotórax - furo no pulmão

De incidência muito baixa. Geralmente são conseqüência de lesão pulmonar gerada durante a lise de aderências pleuropulmonares. O tratamento usualmente é conservador e algumas vezes há necessidade de drenagem torácica.

 

Síndrome de Horner

Os principais sintomas são ptose (queda da pálpebra superior), miose (constrição da pupila) e anidrose (ausência de transpiração) em um dos lados da face. Ocorre por lesão do gânglio estrelado, que é a união do oitavo gânglio cervical com o primeiro torácico. A incidência é muito rara (0,28%), principalmente se levarmos em consideração os níveis que habitualmente nós iremos bloquear.  http://pt.wikipedia.org/wiki/Síndrome_de_Horner

 

Quilotórax

De ocorrência muito rara. Decorre pela lesão do ducto torácico.

 

Suor Fantasma

Nos primeiros dias de pós-operatório alguns acham que a mão vai suar, ou que elas estão suando. Contudo tudo não passa de uma ilusão, uma sensação de que “vai suar”. Na verdade as mãos estão secas. Este sentimento habitualmente desaparece antes do fim da primeira semana.

 

 

 

Complicações tardias

 

Sudorese compensatória ou reflexa

É o aumento de suor em outras partes do corpo e surge após a simpatectomia. Sua ocorrência é muito variável nos diversos estudos já publicados, oscila entre 19 % e 70%. Esta variação se deve à falta de uniformidade em definir o que é a hiperidrose reflexa, alguns grupos - como o meu - chama de hiperidrose reflexa todo aumento do suor, de qualquer intensidade. Outros grupos só consideram se a pessoa teve hiperidrose compensatória se ela se incomoda com a condição que está apresentando.

Geralmente ocorre no tronco, abaixo da linha mamária, no abdome ou no dorso, nas virilhas coxas, pernas e mais raramente nos pés. Esta complicação é a maior responsável pelos casos de insatisfação com o método. Quando surge numa forma leve ou moderada os pacientes a toleram. Porém em alguns casos ela surge de forma severa ou incapacitante. A hiperidrose reflexa habitualmente se inicia no pós-operatório precoce, mas eventualmente piora com o tempo.

Inicialmente alguns artigos relacionavam o alto índice de hiperidrose reflexa ao número de gânglios bloqueados e a primeira explicação para este fato é que o aumento do suor em outras partes do corpo ocorre devido à redução da área efetiva de sudorese, responsável pela manutenção do controle térmico. Isto não é totalmente verdade. A hiperidrose reflexa não ocorre, por exemplo, em pacientes tratados com toxina botulínica. O termo “sudorese reflexa” surgiu quando se formulou a hipótese de que ela surgiria por um reflexo hipotalâmico. Após a simpatectomia, o hipotálamo ficaria privado do “feed-back” negativo que o inibiria e, portanto aumentaria o comando de suar em outras partes do corpo. Por isso, preservar o terceiro gânglio seria importante na prevenção da sudorese reflexa.

Não há tratamento efetivo para a hiperidrose reflexa.

 Algumas medidas podem ser tentadas nos casos mais graves. Anticolinérgicos, principalmente o cloridrato de oxibutinina, vem sendo tentados e podem ajudar se os pacientes tolerarem os efeitos colaterais. A reversão da cirurgia com a retirada dos clipes e retorno a condição anterior pode ser feita , mas apenas com cerca de 50 % de sucesso. 

 

Sudorese gustatória

A maioria das séries não faz referência sobre esta complicação, mas parece que tem incidência em torno de 20%.

 

Recorrência

A maioria das recorrências se faz dentro dos primeiros meses, sendo menor que 3% na maioria das séries. Devemos distinguir a recorrência da falha imediata, esta última se deve à simpatectomia inadequada. A explicação para a recorrência tardia é de simpatectomia parcial e ou regeneração axonal.

 

               Mãos Secas

            Eventualmente encontramos pessoas que estão com as mãos muito secas – anidrose. A maioria delas trata este inconveniente com aplicação de creme hidratante, mas a grande maioria dos pacientes não relaciona isso como limitante socialmente.